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厝邊好醫生

社區醫療群 護你真勇健

社區醫療與一般醫療最大的不同,就是整合地方資源,提供在地民眾需要的健康服務。在北海 岸,有四個醫療團體,他們踏出診間,走進民眾的生活圈,照顧民眾的 身心靈健康。



文╱呂佳燕  圖╱李東陽

 

 

 

 

 星期四下午,萬里衛生所二樓的復健中心好不熱鬧,復健師還沒到,但是許多 阿公、阿嬤早已經坐在椅子上話家常,等待看診。

 

 萬里衛生所葉源傑主任解釋:社 區復健的意義在於,讓社區民眾維持生活的活力,延續健康的生命期,因此,我們特別注意初期有障礙的人,例如,當民眾反應爬樓梯爬不上去了,我們就會請他開 始做復健,而不是等到需要治療的時候才來復健。」以這樣的概念延伸,為了照顧好萬里地區民眾的健康,萬里衛生所結合了萬里地區的衛生所、藥局、還有長照機 構、醫療院所,以及基隆地區的南光精神科醫院、基隆醫院等單位,成立「萬里e化聯盟」,連成衛生健康網絡,在各自能力及所屬的權限內,照顧萬里居民的 健康。

 

  例如:藥局負責了用藥安全、醫藥分業、藥品回收等工作;長照機構主要是門診與宣導傳染病及預防保健等議題;南光醫院到萬里衛生所看診,並有精神科的家護 訪視;基隆醫院接受衛生所的固定轉診;衛生所則除了一般醫療及健康檢查服務,同時也協助重建中心的朋友,學習回歸社會所需的能力。

 

 其中特別值得一提的是,因為一般需要轉診的民眾都是健康狀況比較不好的鄉 親,因此,萬里衛生所每星期三下午都有「接駁轉診」服務:除了預先協助民眾在基隆醫 院掛號,還有轉診車從萬里衛生所出發,送鄉親到基隆醫院看診,並在現場照顧鄉親。待鄉親們看診完後,又原車載送回來。基隆醫院則設有轉診櫃檯來接待萬里地 區的鄉親。


  目前,「萬里e化聯盟」已經擴大到第二階段:在各項社會救助中,加入社區服務的概念,所 以,衛生所整合相關的社會扶助團體,如法鼓山慈善基金會、華山基金會、慈濟功德會等資源,一起為低收入、弱勢的族群提供更多方面的協助。

 

  發起萬里e化 聯盟的葉主任說:「社區醫療保健應該是不設限的。因為生活、工作和鄉親的健康有連貫性,不可分割。以全方位的觀念來處理鄉親的健康問題,配合民眾的健康需 求,與時俱進,跟著社區一起走,並把社區的民眾帶動起來,這樣,我們就可以看到有前瞻性、有理想、可實現的美麗新世界。」

 

 

  王阿樹(化名)偶爾會感到身體不舒服,但真要他說出不適的部位和症狀,他又說不出個所以然,所以一直沒有到醫院就醫。趁著衛生所在住家附近的活動中心舉 辦免費健康檢查,王阿樹決定要去搞清楚究竟是身體出了毛病,還是只是自己多想了。


 檢查的結果是,王阿樹罹患了早期肺癌,衛生所主任馬上安排他轉診。

  拿著轉診單,王阿樹來到臺大醫院金山分院,不但有減免掛號費的優惠,而且醫生還彷彿是個「半仙」,不需要王阿樹多說明,也不需要照X光,很快就為他安排開 刀治療。後來他才知道,大醫院的醫生之所以能很快的做判斷,是因為衛生所和臺大醫院金山分院都是「北海岸社區醫療群」的成員。

 

 「北海岸社區醫療群」成立於二○○四年,成員包括北海岸四區衛生所、百勝診所、萬里診所及臺大醫院金山分院、基隆醫院及基隆長庚醫院,並由金山衛生所擔任執行 中心。計畫主持人也是金山衛生所主任潘恆嘉說明,當鄉親身體不適的時候,可以先到診所、衛生所就診,如果有需要,診所、衛生所就會安排病人轉診到合作的醫 院裡,病人可以優先排到病床,而且醫院和診所之間,對病人的各項檢查、醫療結果有充分的交流;當患者出院後,則回到基層診所繼續接受照顧,不必來往奔波到 大醫院回診,一方面可以使民眾得到較方便的持續性照護,另一方面也可以避免醫療資源的浪費。

 

 除了給生病的鄉親優先且長期的照顧,「社區醫療群」的所有成員也開放二十四小時的諮詢電話,鄉親如果在半夜、假日等衛生所、診所沒有開放的時間有健康上的疑 問,只要打電話,就可以得到專業的回答。另外,醫療群也會主動以電話、手機簡訊或明信片通知鄉親各種健康活動的訊息,讓預防醫學的觀念深入社區。


 「北海岸醫療群」包含了預防醫學、家庭醫學、老年醫學、兒科、骨外科、耳鼻喉科等專業醫師,最大特色就是公部門與私人診所結合,一起為社區的民眾健康把關。鄉 親只要固定到醫療群內的某家診所或衛生所就診,就自然成為醫療群的會員,如此,不但鄉親沒有自行到大醫院卻不知如何就醫的困擾,而且,因為長期找固定的醫 師看診,醫師清楚掌握鄉親的病史,有更多的資料判斷,能為鄉親提供最適當的照護。



  農曆年後,北臺灣的天氣又濕又冷,特別是天濛濛亮之際,經常都只有十度以下。雖然平日診所已經夠忙碌了,但是星期日清晨四點多,七十三歲的楊義江醫師還 是離開溫暖的被窩,準備出門到萬里加投活動中心給鄉親看診。而在楊醫師出發的同時,還有十位與楊醫師年齡相仿的醫師和護士,也背起了醫藥包,加入楊醫師巡 迴醫療服務的行列。

 

 一家三代都是醫生,楊醫師從學生時代就跟著牙醫父親投入偏鄉醫療服務。二 ○○四年,更號召了十位新北市醫師公會裡的朋友,在石碇、坪林設立醫療站,每逢週末假日輪流到站服務地方鄉親。因為這群醫師最年輕的是六十七歲,最大已七 十五歲,因此號稱「七百歲醫療團」。

 

 二○一一年起,為協助辦理衛生局「醫療資源不足地區改善方案」,「七百歲醫療團」更擴大服務範圍至新北市共二十個醫療站,光是北海岸地區就有石門的老梅、尖鹿 和富基,萬里地區則有忠福宮和大鵬加投兩地。從此,「七百歲醫療團」更是忙碌,不管是週六還是週日,都一定全員出動,下鄉服務。

 

 楊醫師說:「我們是老人服務老人,因為年紀差不多,所以特別能體會。我常常覺得他們的病會好,應該跟我們的關心有關係!因此,我做巡迴醫療的原則就是,一定 要抱持著陪鄉親走完人生最後一段路的心情。」秉持這樣的一份心情,習慣站著看診的楊醫師,總是一邊看病,一邊與鄉親們話家常:談談兒女經,或一起回憶小時 候的生活。遇到埋怨自己命苦的鄉親,楊醫師會安慰他:「我七十三歲了,星期六和星期日都要工作,你還可以休息,所以你比我好命喔!」如果藥櫃裡的藥不夠支 應鄉親的需要了,楊醫師一定馬上承諾第二天一早親自送到,不讓鄉親們心中有任何的不安;特別是針對慢性病患者,只要一、兩次沒見到人,就會打電話或親自到 宅去慰問訪視。在活動中心門口做生意的張寶玉就說:「楊醫師真的很親切,所以大家都喜歡他。」

 

 現在,楊醫師的兒子也加入了「七百歲醫療團」,分擔老醫師們下鄉巡迴的辛苦。但 是,楊醫師說,自己還不打算退休,會持續巡 迴醫療服務,因為「我的名字就叫『義江』(同『義工』的閩南語發音),所以我就是註定要為大家服務的。」



 

  剛結束中午的會議,臺大醫院金山分院院長黃勝堅就帶著醫院同仁來到金山老街,除了檢視中風的李爺爺身體健康情形,並指導居家照顧的方法。因為今年八十歲 的李爺爺已經中風二次,身上插著鼻胃管和尿管,黃院長和醫療團隊都衷心的希望,李爺爺在家裡也可以得到很好的照顧。

 

 在 北海岸地區,不只是李爺爺,還有許多人都正在接受金山醫院的居家照護。他們之中,有的因此健康獲得改善,有的雖然不免走到人生盡頭,但也都是平平順順的往 生。黃院長說:「全世界醫療的發展是『在地化』,除了特殊疾病外,其他的醫療都應該要深耕社區,讓民眾的生、老、病、死都在社區裡。」為此,黃院長打破制 度、整合資源,成立「金健康俱樂部」,邀請鄉親入會,金山醫院所有同仁都是志工,傾全院的力量投入社區。

 

 為 了走入社區,金山醫院同仁分成六組,分別負責照顧金山六個地區的鄉親。他們在宮廟或是里長辦公室設置健康小站,定期去小站幫鄉親量血壓、體重、舉辦健康活 動及講座等。除此之外,同仁還會走進鄉親的家,去了解鄉親的生活型態和健康習慣。護理長劉旭華說:「走到家裡去,看到患者的生活起居環境,才知道為什麼他 的傷口一直不會好;打開患者家中的冰箱,才會知道為什麼他的高血壓、糖尿病一直沒有辦法獲得控制。」這些直接與鄉親生活接觸的經驗讓醫護人員體會到,健康 的問題就發生在生活中,也體會到黃院長說的:「與民眾接觸後,才會知道醫院應該做的事,絕不只是看病而已。」

 

 去 年開始,金山醫院承接了北海岸地區的居家安寧服務,結合醫生、護理人員、心理師、社工師、物理治療師等資源,以病人的需要為中心,並同時照顧患者家屬的身 心靈健康。一位接受居家安寧照護的阿嬤往生後,黃院長於頭七當天,帶著照顧阿嬤的醫療團隊,又來到阿嬤家,表面上是來給阿嬤上香致意,但主要目的是來看望 一直親自照顧阿嬤的阿公。負責照顧阿嬤的護理長翁瑞萱說:「家屬看到我們這麼多人在照顧阿嬤人生的最後階段,會感到安慰的,這也是一股對家屬哀傷輔導很重 要的力量。所以,真的很值得去做!」


 走出醫院,進入社區,對金山醫院的每一位同仁來說,無疑是讓原本就吃重的工作更加繁忙,但是,在照顧鄉親的過程中,他們也在鄉親的身上學習到在學校、醫 院裡學不到的經驗,並進一步提昇自己的工作價值。因此,不管多麼忙、多麼累,他們都將會繼續把專業奉獻給地方,只希望有一天,所有的鄉親都能認定,金山醫 院就是北海岸鄉親的醫院。